一、起草背景

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，党中央国务院高度重视基金安全，习近平总书记多次作出重要指示和批示。2019年底中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），其中，健全严密有力的基金监管机制是重要的改革任务之一。2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对未来5年中国医疗保障基金监管制度体系改革作出顶层设计，提出要加快推进医保基金监管制度体系改革。2020年12月30日，四川省人民政府办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号），提出了净化制度运行环境，严守红线，全面提升治理能力的实施意见，要求各地结合实际，研究提出具体落实措施。

《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》下发后，市委、市政府高度重视，组成工作专班，深入调查研究，广泛征求意见，结合我市实际，研究起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（以下简称《实施方案》），经市政府同意，印发全市贯彻落实。

二、总体要求

推进医疗保障基金监管制度体系改革坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照党中央国务院、省委省政府和市委市政府有关加强医保基金安全工作的决策部署，坚持以人民为中心，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

改革遵循的基本原则：坚持依法监管，规范监管，保证基金监管合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局；坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效；坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。

主要目标是：到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，医保治理体系基本建成，医保治理能力大幅提升。

三、监管责任

《实施方案》要求，从三个方面明确监管责任。一是加强党的领导，坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。二是强化政府监管，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面主导作用。三是推进行业自律管理，引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好作用。

四、推进监管制度体系改革

《实施方案》认真对标国家和省医保基金监管制度体系改革要求，以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面部署推进我市医保基金监管制度体系改革，全文共5个部分，24条，其中推进监管制度体系改革重点任务8项。

一是强化医保协议管理，依法加强医保经办机构对定点医药机构的协议管理，规范医保基金审核结算，完善医保经办机构对定点医药机构协议管理制度。

二是建立健全监督检查制度，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等检查制度，并细化相关工作流程、细则、评价办法等。

三是全面建立智能监控制度，加快推进医保标准化和信息化建设，对接定点医药机构数据系统，实现大数据、全方位、全流程、全环节的智能监控。

四是落实和完善举报奖励制度，以多种形式畅通投诉举报监督渠道，完善受理、检查、处理、反馈等工作机制，及时兑现奖励奖金，促进社会共治。

五是建立信用管理制度，建立包括定点医药机构和相关工作人员以及参保单位、参保人员在内的医保信用记录和信用评价制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

六是建立综合监管制度，建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限进行处理。

七是推进医保网格化管理，构建统一的医疗保障经办管理体系，深化医保基层治理，创新医保基层网格化模式。

八是完善社会监督制度，建立健全信息披露制度、医保基金社会监督员制度，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

五、保障措施

《实施方案》第四部分明确了强化医保基金监管法治及规范保障、加强医保基金监督检查能力保障、加大对欺诈骗保行为的惩处力度、统筹推进相关医疗保障制度改革、协同推进医药服务体系改革、规范诊治检查行为等6项保障措施。

六、工作要求

《实施方案》第五部分从加强组织领导、强化医保监管队伍保障建设、建立工作机制、强化宣传引导等4个方面提出了具体工作要求。要求各地各部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进，健全医保基金监管制度体系和执法体系，建立激励问责机制，强化责任担当，加强舆论引导，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。